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INFORMATIONS POUR VOTRE CONTRAT D'ASSURANCE AUTO

Civilité :  ----------- Mme Mlle M.     Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ----- Jan. Fév. Mars Avr. Mai Juin Juil. Août Sep. Oct. Nov. Déc.  (ex : 1970)     Situation familiale ---------------------------------- Célibataire Marié Concubin, Pacs Divorcé, Séparé Veuf     Profession ---------------------------------- Salarié privé non cadre Salarié privé cadre Ouvrier Etudiant Fonctionnaire non cadre Fonctionnaire cadre Militaire Enseignant Retraité Commerçant Commerçant + 10 salariés Dirigeant d'entreprise Prof. libérale sédentaire Prof. libérale non sédentaire Artisan Salarié d'artisan Salarié agricole Agriculteur exploitant Sans activité professionnelle     Date d'obtention du permis de conduire Européen B ----- Jan. Fév. Mars Avr. Mai Juin Juil. Août Sep. Oct. Nov. Déc.  (ex : 1990)     Votre permis a-t-il été obtenu en conduite accompagnée ? Oui Non     Avez-vous fait l'objet, au cours des 5 dernières années, d'un retrait ou suspension de votre permis ? ------------------------------------------------------- Non Oui, moins de 30 jours Oui, plus de 30 jours   Avez-vous déjà été assuré pour une automobile ? Oui, comme conducteur principal Oui, comme conducteur secondaire Non     Indiquez précisement votre bonus ou malus ? >>>     Vos antécédents de sinistre     - Bris de glace : Oui Non entre 0 à 24 mois entre 24 à 36 mois     - Vol, incendie : Oui Non entre 0 à 24 mois entre 24 à 36 mois     - Stationnement : Oui Non entre 0 à 24 mois entre 24 à 36 mois     - Materiel non responsable       avec tiers : Oui Non entre 0 à 24 mois entre 24 à 36 mois     - Corporel non responsable: Oui Non entre 0 à 24 mois entre 24 à 36 mois     - Materiel responsable: Oui Non entre 0 à 24 mois entre 24 à 36 mois     - Corporel responsable: Oui Non entre 0 à 24 mois entre 24 à 36 mois     Pour quel usage souhaitez-vous assurer votre véhicule ? Promenade Privé et trajet travail Privé et professionnel Tournées régulières Taxis   Quels seront les conducteurs du véhicule ? * plusieurs réponses sont possibles. Vous-même Votre conjoint/concubin/pacsé Vos enfants   - Quelle est la marque ?   - Quelle est le type ?     - Quelle est le modèle ?     Mise en service le : Puissance fiscale :

Coordonnées :   Prénom :  Nom :  Adresse :  Code Postal :  Ville :  Tél. domicile :  Tél. bureau :  Portable :  Fax :  E-mail :      Commentaires :  Réponse par :  ------------------- E-mail Téléphone Courrier Fax Je souhaite bénéficier par email de propositions personnalisées, de nouveautés et d'offres privilégiées, sélectionnées chez les partenaires du Groupe Mercure. Oui     Non